[업무문서] 공무상요양기간 연장승인신청서
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작성일 23-10-31 00:23
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[업무문서] 공무상요양기간 연장승인신청서
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설명
서식/기타
[업무문서] 공무상요양기간 연장승인신청서
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[별지 제5호서식]
(앞 쪽)
※접수
. . .
공무상요양기간연장승인신청서
처리기간
12 일
※ 뒷쪽의 작성방법을 읽고나서 작성하시기 바랍니다.
요양공무원
① 성 명
②주민등록번호
-
③ 주 소
□□□-□□□
전화번호
( ) -
④ 직급?호봉
(기여금기호)
⑤ 연금취급 기 관 명
(기관기호)
□□□□□□
□□□□□□
기승인사항
⑥ 최초요양
승인번호
⑦최초요양
승인연월일
. . .
⑧ 승인상병명
⑨요양승인기간
(계 일간)
입원
. . . ~ . . .( 일간) . . . ~ . . .( 일간)
통원
. . . ~ . . .( 일간) . . . ~ . . .( 일간)
연장사항
⑩ 추가승인
신청상병명
⑪ 연장신청
요양기간
(계 일간)
입원 . . . ~ . . .( 일간)
통원 . . . ~ . . .( 일간)
⑫요양
기관명
⑬ 요양기관
소 재 지
□…(drop)
다.
